آموزش ریشه‌یابی علل (RCA) برای پیشگیری موثر - آخرین آپدیت

سرفصل ها و درس ها

Basics of Investigations and Root Cause Analysis

• فراتر از حادثه – تحلیل ریشه‌ای علت (RCA) برای پیشگیری Beyond the Incident- Root Cause Analysis (RCA) for Prevention

• دستور کار و نکات اجرایی Agenda and Housekeeping

• اهمیت بررسی حوادث Importance of incident investigations

• مفاهیم کلیدی در بررسی‌ها Key concepts in investigations

• مفاهیم کلیدی در بررسی‌ها Key concepts in investigations

• تکنیک‌های مورد استفاده در تحلیل ریشه‌ای علت Techniques used in root cause analysis

• مراحل اساسی بررسی حادثه Basic incident investigation steps

• برنامه بررسی و صلاحیت بازرس(ان) Investigation plan and competence of Investigator(s)

جمع‌آوری اطلاعات Gathering the Information

• ایمن‌سازی صحنه حادثه Securing the incident scene

• انواع اطلاعات مورد نیاز Types of information needed.

• جمع‌آوری شواهد فیزیکی Collecting physical evidences

• جمع‌آوری شواهد مستند Collecting documented evidences

• جمع‌آوری اظهارات شهود Collecting witness statements

• جمع‌آوری اطلاعات از طریق بازسازی صحنه Collecting information through re-enactment

• مستندسازی اطلاعات Documenting the information.

• اهمیت جمع‌آوری داده‌های بی‌طرفانه Importance of unbiased data collection.

• جمع‌آوری اطلاعات Gathering the information

تحلیل اطلاعات Analyzing the Information

• مرتب‌سازی و دسته‌بندی اطلاعات جمع‌آوری شده Sorting and categorizing the collected information.

• استفاده از ابزارهای تحلیلی برای یافتن علت ریشه‌ای Using analytical tools to find Root Cause.

• تحلیل ریشه‌ای علت با استفاده از تکنیک ۵ چرا Root Cause Analysis using 5 WHY technique

• تحلیل ۵ چرا 5 WHY Analysis

• تحلیل ریشه‌ای علت با استفاده از تکنیک ۵W1H Root Cause Analysis using 5W1H technique

• تحلیل ریشه‌ای علت با استفاده از تحلیل درخت عوامل سببی Root Cause Analysis using Casual Factor Tree Analysis

• تحلیل ریشه‌ای علت با استفاده از تکنیک تحلیل تغییر Root Cause Analysis using Change Analysis technique

• تحلیل ریشه‌ای علت با استفاده از مدل پنیر سوئیسی Root Cause Analysis using Swiss Cheese model

• تحلیل ریشه‌ای علت با استفاده از تحلیل مانع Root Cause Analysis using Barrier Analysis

• تحلیل ریشه‌ای علت با استفاده از تحلیل استخوان ماهی (نمودار ایشیکاوا) Root Cause Analysis using Fishbone Analysis (Ishikawa Diagram)

• تحلیل ریشه‌ای علت با استفاده از تحلیل درخت خطا (FTA) Root Cause Analysis using Fault Tree Analysis (FTA)

• تحلیل ریشه‌ای علت با استفاده از تحلیل حالت‌ها و اثرات شکست (FMEA) Root Cause Analysis using Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

• انجام FMEA کامپیوترتان، در صورتی که صبح روشن نشد Carry out FMEA of your computer as it failed to start in the morning

• تحلیل ریشه‌ای علت با استفاده از تحلیل پاپیونی Root Cause Analysis using Bow-Tie Analysis

• تحلیل توالی رویدادها که منجر به حادثه شد Analyzing the sequence of events leading to the incident.

• تحلیل عوامل انسانی، سازمانی و شغلی Analyze human, organizational, and job factors.

• تحلیل اطلاعات با تکنیک‌های RCA Analyzing the information with RCA techniques

شناسایی اقدامات کنترل ریسک Identifying Risk Control Measures

• سلسله مراتب کنترل‌ها و کاربرد آن در پیشگیری از حوادث Hierarchy of controls and apply it to incident prevention.

• شناسایی اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه مناسب Identifying appropriate corrective and preventive actions.

• نیاز به راه‌حل‌های کوتاه‌مدت و بلندمدت Need for both short-term fixes and long-term solutions.

• اولویت‌بندی اقدامات Prioritizing actions.

• تکنیک‌های اولویت‌بندی Techniques for prioritization

• شناسایی اقدامات کنترل ریسک Identifying Risk Control Measures

برنامه اقدام و اجرای آن The Action Plan and Its Implementation

• نوشتن گزارش‌های بررسی واضح و مختصر Writing clear and concise investigation reports.

• تدوین برنامه اقدام واضح و ساختاریافته Developing clear and structured action plan.

• اطلاع‌رسانی برنامه اقدام Communicating the action plan.

• پایش و پیگیری پیشرفت برنامه اقدام Monitoring and track the progress of the action plan.

• ارزیابی اثربخشی اقدامات اجرا شده Evaluating the effectiveness of implemented actions.

• برنامه اقدام و اجرای آن The Action Plan and its Implementation

مطالعات موردی و کاربردهای عملی Case Studies and Practical Applications

• تکلیف مطالعه موردی Case study assignment

• تکمیل گزارش بررسی حادثه برای نمونه حادثه ارائه شده Complete the incident investigation report for the sample incident given

• جمع‌بندی و گام‌های بعدی Wrap-up and way forward