آموزش ایمنی بیمار و بهبود کیفیت: توسعه دیدگاه سیستمی (ایمنی بیمار ۱) - آخرین آپدیت

تاریخچه ایمنی بیمار و بهبود کیفیت The History of Patient Safety and Quality Improvement

• دامنه مشکل The Scope of the Problem

• تاریخچه بهبود کیفیت و ایمنی بیمار: ۱۸۵۴ تا ۱۹۶۶ History of Quality Improvement and Patient Safety: 1854 - 1966

• تاریخچه بهبود کیفیت و ایمنی بیمار: ۱۹۶۶ تا کنون History of Quality Improvement and Patient Safety: 1966 - Present

• آسیب‌های قابل کاهش یا قابل پیشگیری: جنگ کریمه، ۱۸۵۴-۱۸۵۶ Mitigable or Preventable Harm: Crimean War, 1854-1856

• «خطا کردن انسانی است»: ساخت یک سیستم بهداشتی ایمن‌تر "To Err is Human": Building a Safer Health System

• «عبور از شکاف کیفیت»: یک سیستم بهداشتی جدید برای قرن بیست و یکم "Crossing the Quality Chasm": A New Health System for the 21st Century

• «رهایی از آسیب»: شتاب‌بخشی به بهبود ایمنی بیمار پانزده سال پس از گزارش «خطا کردن انسانی است» "Free From Harm": Accelerating Patient Safety Improvement Fifteen Years After "To Err is Human"

تعاریف در ایمنی بیمار و بهبود کیفیت: یک بررسی کلی Definitions in Patient Safety and Quality Improvement: An Overview

• تعاریف و تلاقی کیفیت و ایمنی Definitions and Intersection of Quality and Safety

• آسیب Harm

• رویداد sentinel (رویداد ناگوار) Sentinel Event

• خطا Error

• مخاطره Hazard

• ریسک Risk

• تحلیل ریشه ای (RCA) Root Cause Analysis (RCA)

• تحلیل حالت‌های شکست و اثرات آن (FMEA) Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)

• کیفیت Quality

• ایمنی Safety

• فرهنگ Culture

سازماندهی با قابلیت اطمینان بالا و اهمیت آن High Reliability Organizing and Why it Matters

• بررسی کلی قابلیت اطمینان بالا Overview of High Reliability

• مدلی برای درک قابلیت اطمینان بالا A Model for Understanding High Reliability

• تحلیل مراقبت‌های بهداشتی به عنوان یک سازمان با قابلیت اطمینان بالا Analyzing Healthcare as a High Reliability Organization

• هنجارهای اجتماعی-فرهنگی سازمان‌های با قابلیت اطمینان بالا High Reliability Organization Sociocultural Norms

• پنج اصل برای قابلیت اطمینان بالا و سازماندهی آگاهانه Five Principles for High Reliability and Mindful Organizing

• رفتارها و عادات سازمان‌های با قابلیت اطمینان بالا High Reliability Organization Behaviors and Habits

• ابزارهای ایمنی بیمار در سازماندهی آگاهانه Patient Safety Tools of Mindful Organizing

به‌کارگیری لنز سیستمی در مراقبت‌های بهداشتی Applying a Systems Lens to Healthcare

• تعریف سیستم Definition of a System

• تعریف تفکر سیستمی Definition of Systems Thinking

• تفکر تقلیل‌گرایانه در مقابل تفکر کل‌نگر Reductionistic Thinking vs. Holistic Thinking

• مدل پنیر سوئیسی Swiss Cheese Model

• حل مسئله مرتبه اول و مرتبه دوم First Order and Second Order Problem Solving

• این مشکل متعلق به کیست؟ Whose Problem Is It?

• کلینیک تزریق آنکولوژی: مطالعه موردی Oncology Infusion Clinic: Case Study

• استراتژی‌های تفکر سیستمی پیش‌کننده و واکنشی Proactive and Reactive Systems Thinking Strategies

• نتیجه‌گیری Conclusions